高新区第一批区级非物质文化遗产代表性项目申报书
黄山高新区第一批区级非物质文化遗产
代表性项目申报书
项目类别：
项目名称：
保护单位：
黄山高新技术产业开发区管理委员会印制
二○二三年八月
注意事项
一、封面及表格中“项目类别”“项目代码”按以下标准填写：
民间文学（Ⅰ），传统音乐（Ⅱ），传统舞蹈（Ⅲ），传统戏剧（Ⅳ），曲艺（Ⅴ），传统体育、游艺与杂技（Ⅵ），传统美术（Ⅶ），传统技艺（Ⅷ），传统医药（Ⅸ），民俗（Ⅹ）。
二、表格各项栏目以仿宋GB_2312四字号填写，可根据内容自由扩展版面。凡在各项栏目中没有纳入的其它重要内容，可在“备注”一栏中说明。
三、表格一律用电脑填写，准确无误，不得弄虚作假或复制。凡填写内容不实、有虚假成分者，一经发现，取消其申报资格。
四、表格中带括号、以楷体GB_2312小四号字体注明的内容为填写说明，请在正式填报申报表时予以删除。
五、表格中的“专家评审委员会论证意见”部分申报单位不需填写。
一、项目简介
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（包括项目的基本情况、地理位置、历史沿革、主要价值和影响（字数600-800字），做到文字简练，叙述清楚，准确无误） |
二、项目基本信息
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项目类别 |
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项目名称 |
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申报地区 |
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涉及民族 |
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所 在 区 域 及 其 地 理 环 境 |
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分 布 区 域 |
（基本信息应有具体的省、市、县、乡镇概念） |
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历 史 渊 源 |
（项目传承历史应至少追溯至百年） |
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基 本 内 容 |
（包括项目基本情况和具体表现形态等） |
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主 要 特 征 |
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重 要 价 值 |
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存 续 状 况 |
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相关 制品 及其 作品 |
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传 承 谱 系 |
（填写项目的清晰的传承脉络并延续至当代主要传承人） |
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主 要 传 承 人 （群体） |
（填写该项目当代主要传承人或传承群体，如人员、群体较多可只填写代表性传承人） |
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代 表 性 图 片 一 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 二 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 三 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 四 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 五 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 六 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 七 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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代 表 性 图 片 八 |
（反映项目价值和特点的3000万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现价值、技能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） （插入照片处） 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： |
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三、项目保护单位
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建议 保护单位 |
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法定代表人或负责人 |
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法人类型 |
○企业法人 ○社会团体法人 ○事业单位法人 ○其它 （在对应○插入“●”） |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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保护工作 专门负责人 |
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职 务 |
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电 话 |
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电子邮箱 |
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法人证书或组织机构证明 |
（请粘贴复印件或直接将照片、扫描件插入） |
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保护单位有能力承担保护职责的说明 |
（有哪些代表性传承人（姓名、级别）；有多少项目代表性资料、实物；有哪些人员专职从事项目保护工作；有多大规模的场所用以开展传承传播活动；有多少自有资金可以支持传承传播活动） |
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保护单位 承诺 |
我单位承诺： 我单位申请作为县级非物质文化遗产代表性项目保护单位，承诺如实填报所有申报材料，自愿根据有关法律法规的规定承担保护单位职责并同意文化部门无偿使用申报材料进行宣传、推广。 盖章： 年 月 日 |
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传承人（群体）同意申报及参与 保护工作 声明书 |
我们作为该非物质文化遗产项目的主要传承人（群体），同意申报休宁县非物质文化遗产代表性项目；并同意***（建议保护单位名称）作为项目保护单位。愿意共同参与该项目的申报与保护工作。 签字或盖章（个人请签名并填写单位或住址；单位、群体请盖章）： 年 月 日 |
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四、项目保护计划
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已采取的保护措施与实现的保护成效 |
（包括已经采取的法律法规、政策以及其他各种保护措施和实施方案） |
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五年保护计划主要内容 |
（包括确认、建档、保存、保护、传承、传播、研究等内容） |
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五 年 计 划 |
时 间 |
保护措施 |
预期目标 |
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保障措施 |
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经费预算 及其依据说明 |
经费预算（万元） |
依据说明 |
资金来源 |
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备注 |
（如有在各栏目中未纳入的其它重要内容，请在此处填写） |
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五、专家评审委员会论证意见
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专家评审委员会评议意见 |
（专家评审委员会对该项目价值、代表性、保护单位资质与能力、保护计划的科学性与可行性的有针对性的描述，是否建议公布为县级非物质文化遗产代表性项目名录等） 专家组组长签字： 年 月 日 |
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专家评审委员会名单 |
姓名 |
年龄 |
专业 |
职称 |
单位 |
联系电话 |
签字 |
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高新区第一批区级非物质文化遗产代表性项目申报书.docx
皖公网安备34100002000108号
